EN LA DEFENSA D'UNA SANITAT PÚBLICA SOCIALMENT EFICIENT

dilluns, 22 de maig de 2017

EL EJERCICIO P`ROFESIONAL. Apuntes sobre la corrupción sanitària en España (VI)

Amando Martín Zurro. Especialista en Medicina de Familia  


Algunas de las posibles desviaciones hacia el campo de la corrupción del ejercicio profesional ya han sido abordadas en artículos anteriores. En este se centra la atención en aquellos aspectos del ejercicio profesional relativos a la interacción con los pacientes, en la que en diversos supuestos se pueden imbricar corrupción y ataques a los principios éticos que deben regir las actuaciones asistenciales y de investigación.

No son excepcionales entre nosotros los casos conocidos de conductas corruptas de profesionales que engañan deliberadamente a los enfermos asignándoles diagnósticos y realizándoles maniobras terapéuticas, sobre todo quirúrgicas, innecesarias o incluso perjudiciales con el objetivo de obtener un beneficio económico. También se han producido conductas corruptas por la utilización de instalaciones y materiales públicos con fines privados, tal como, por ejemplo, se ha denunciado sucedió recientemente en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid.
Tampoco es rara la corrupción ligada a la percepción de remuneraciones por prescribir determinados medicamentos o instalar prótesis, bien a través de las empresas fabricantes o distribuidoras, así como por dirigir pacientes a determinados vendedores de materiales ortopédicos u oficinas de farmacia. También se han descrito casos de corrupción relacionados con engaños a compañías aseguradoras basados en la emisión por el profesional de certificaciones falsas sobre accidentes u otros tipos de problemas médicos.
Una parte significativa de las conductas profesionales corruptas hace referencia a la percepción de remuneraciones opacas e indebidas por la realización de estudios de investigación. Ya se comentó previamente el problema de los ensayos de fase IV en los que pueden concurrir conductas corruptas y transgresiones graves de la ética profesional.
  • Una parte significativa de las conductas profesionales corruptas hace referencia a remuneraciones opacas e indebidas en estudios de investigación
La práctica de la dicotomía entre médicos es una conducta corrupta y está expresamente prohibida por el Código de Deontología Médica. Consiste en la percepción por el profesional de una comisión que le abona el colega al que remitió un paciente determinado. Es posible que en la actualidad haya disminuido esta práctica pero fue frecuente en diversas zonas del Estado, sobre todo en aquellas con una implantación más importante del ejercicio profesional privado.
La línea de separación entre corrupción y conductas que atentan contra la ética profesional es difusa en muchas ocasiones y no permite distinguir entre situaciones o actos profesionales incorrectos, sin lucro indebido presente, y aquellos en los que se suman los dos elementos. Tanto en un caso como en otro muchas de estas actuaciones lesionan gravemente principios esenciales del ejercicio profesional, entre los que podemos destacar en primer término el de no causar ningún perjuicio deliberado al paciente, serle leal y defender sus intereses por encima de cualquier otra consideración (artículo 5 del Código de Deontología Médica de la OMC, 2011).
El riesgo iatrogénico es inherente a la propia práctica profesional y debe ser objeto de atención preferente en todas las actuaciones sobre los pacientes. Dentro de este concepto se ubican aquellos errores médicos derivados de una asistencia incorrecta o incluso corrupta como en los casos de indicación de tratamientos innecesarios o que no responden a la imprescindible evidencia científica. También puede provocar perjuicios graves al paciente la utilización de pautas terapéuticas alternativas de efectividad no probada con o sin supresión simultánea de las que previamente venía siguiendo.
No son precisamente raros los casos de médicos que practican medicinas alternativas y las utilizan para tratar procesos muy graves poniendo en riesgo la vida del paciente. Utilizar a sabiendas procedimientos inefectivos y recibir remuneraciones por los actos asistenciales relacionados, no solamente es una conducta clínica contraria a la ética profesional, sino que también puede ser considerada corrupta en la medida en que se obtiene un beneficio por actuaciones que ocasionan perjuicio al paciente.
En los últimos tiempos se presta cada vez mayor atención a los problemas derivados de prácticas profesionales incorrectas que generan sobrediagnóstico y/o sobretratamiento de determinados tipos de procesos. Como consecuencia de ello, los pacientes son sometidos a pruebas diagnósticas y maniobras terapéuticas innecesarias que pueden causarles perjuicios para su salud y económicos. Los médicos y otros profesionales sanitarios que con sus conductas propician estas circunstancias incurren en mala praxis y, si obtienen beneficios económicos directos o indirectos con las mismas, podrían ser catalogados también como corruptos.
  • El riesgo iatrogénico es inherente a la propia práctica profesional y debe ser objeto de atención preferente
El consentimiento informado es una de las premisas documentales legalmente exigible en cualquier actuación médica. Cada vez son más frecuentes los procesos judiciales abiertos a entidades y profesionales por defectos graves en su obtención, bien por no haberlo solicitado o por hacerlo de forma incorrecta, sin explicar con claridad al paciente o sus familiares directos todas las circunstancias que pueden rodear una actuación sanitaria, lo que es causa de mala práctica profesional, excepto en casos de emergencia vital o de grave peligro para la salud pública.
A través del consentimiento, el paciente expresa su voluntad de aceptación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos a los que va a ser sometido en el ámbito asistencial o como sujeto participante en un proyecto de investigación. Para ser válido ha de acreditarse que se ha informado al paciente de forma amplia y comprensible sobre los beneficios y posibles efectos adversos y riesgos de las intervenciones médicas.

http://www.diariomedico.com/2017/05/08/area-profesional/sanidad/el-ejercicio-profesional

divendres, 19 de maig de 2017

INFORME DE LA SINDICATURA DE COMPTES SOBRE L'HOSPITAL CLÍNIC. La tènue divisòria entre Públic i Privat



extractes: ... 7,4%  de  les  intervencions  es  van  realitzar  total o parcialment  en horari d’atenció  als  pacients  públics.  Si es consideren  les  intervencions  urgents  disminuiria  al 6,8%. 17,1.% de  les  visites  van  ser  dins  l’horari  de  treball  del  metge.
Pel que fa a les proves i procediments, un 64,3% són proves i procediments que l’Hospital Clínic i Provincial de Barcelona (HCPB) efectua a  pacients públics durant tot el dia i, per tant  amb  coincidència horària  entre els realitzats a pacients públics i a pacients de Barnaclínic..... 

Aproximadament el 44% d'una mostra de pacients de Barna Clínic van tenir, a la vegada intervencions, visites, proves o tractament en l'HCPB amb càrrec al Cat Salut en un període de temps inferior a dos mesos abans i/o desprès dels procés assistencial realitzat a Barnaclínic....

 Les  proves  de  ressonància  magnètica, representen  el  12,7%  de  les  proves facturades  l’any  2012.  l’HCPB  realitza  les  proves  als  pacients  de  Barnaclínic  quan se sol·liciten i traspassa al cap de setmana disponible els pacients públics que les tenien programades  en aquella hora, tot i que la data de visita a l’especialista no s’endarrereix...

Els  preus  de  serveis  aplicats  a  determinats  pacients, alguns  descomptes,  i  el  cànon  per  la  utilització  dels  espais  per  a  consultes externes realitzades al CGCS, no estaven inclosos en  el Conveni marc que regulava les relacions entre Barnaclínic i l'HCPB...
S’han  trobat  errades  en  un  21,9%  de  les prestacions  facturades, ... En valors absoluts, les errades de facturació representaven el 4,8% de l’import facturat per aquelles prestacions....
De la fiscalització d’una mostra de seixanta-sis pacients, ...hi  ha diferències entre una facturació i altra en els serveis facturats a trenta-nou pacients.... 
...El  model  sanitari  actual  preveu  la  possibilitat  que  els  centres  privats  col·laborin  en  la prestació pública de l’assistència sanitària, però actualment no existeix un marc jurídic que empari  la  prestació  d’assistència  sanitària  privada  per  part  de  centres  públics  amb  els mitjans  personals  i  materials  d’aquests,  com  seria  el  cas  de  Barnaclínic,  centre  100% públic...
La relació  entre Barnaclínic i  l’HCPB no es pot considerar una aliança estratègica entre  les dues entitats, atès que, per a l’establiment d’una aliança estratègica entre dos centres  sanitaris  cal  que  els  centres  pertanyin  al  SISCAT  i  que  ambdues  entitats  siguin proveïdores del CatSalut. Barnaclínic no  compleix cap de les condicions
 Barnaclínic utilitza els espais de l’edifici de l’HCPB  i del  CGCS  en contra del que esta- bleix  la  normativa  patrimonial  que  és  d’aplicació  a  l’HCPB,  atès  que,  en  l’àmbit  patrimonial, aquests edificis  tenen  la consideració de domini públic  i per  aplicació de la Llei 33/2003,  del  3  de  novembre,  de  patrimoni  de  les  administracions  públiques,  estan adscrits  a l’ús general o al servei públic sense més excepcions que les derivades de raons d’interès públic...

Algunes al·legacions del HC
.... la submissió de  Barnaclínic  a  les  exigències  del  Text  Refós  de  la  Llei  de  Contractes  del  Sector Públic  en  absolut  contradiu  el  que  venim anomenant  el  model  Barnaclínic.  Ans  al contrari, és un complement o conseqüència derivada del propi model descentralitzat de gestió de determinades funcions de l’Hospital Clínic, que dóna lloc a una situació per a la que precisament s’ha previst la regulació del que s’anomenen “poders adjudicadors sense la consideració d’Administracions Públiques”.
... Actualment, en els casos de ressonància magnètica que l’HCB no pot atendre als pacients de Barnaclínic, aquesta gestiona les proves amb un altre centre de diagnòstic de la imatge.

dilluns, 8 de maig de 2017

SOBRE AUTONOMIA DE GESTIÓ

http://ecosdemilnaufragios.blogspot.com.es/
Autonomía significa “auto nomos”, es decir, capacidad de dictar normas – y gestionarlas/ejecutarlas- sin sujeción a otros. Es decir, se refiere a la disponibilidad de un poder y un ámbito de competencias en las cuales ejercer dicho poder, respecto a terceros y sobre terceros..............
La primera pregunta a hacerse es ¿Quién quiere que los CAP tengan AdG, y por qué? Las respuestas podrían ser:
  1  La propia matriz.
 En tal caso, la matriz ya adopta las medidas legales/reglamentarias para que el CAP tenga AdG, pues facilitaría la gestión por entidades concertadas, consorciadas, privadas, que tienen una doble dependencia o interés: el del servicio y el propio particular...... No hay duda de que el SCS ve con clara “simpatía” este tipo de AdG, pues le facilita la gestión “indirecta” del servicio, como se ha visto en la práctica estos años (consorcios, concesión de gestión a privadas, creación del sistema concertado…). A buen seguro el conseller estará encantado con esta petición.
  2 Los profesionales del CAP.
¿Con qué fin, con el de reducir la “dependencia” funcional respecto la matriz y, así, obtener más poder en el seno del CAP? La respuesta está relacionada con la organización interna y la forma jurídica que adopte el CAP. En todo caso, parece ausente de tal objetivo el interés general de los pacientes.
  3 La entidad gestora del CAP
Ya avanzado anteriormente. Si el CAP es gestionado por entidad privada/concertada/consorciada, es obvio que esta es la más interesada en disponer de AdG.....
 La segunda pregunta debería ser ¿qué opinan los usuarios......
 Es obvio que los usuarios del servicio son los primeros interesados en que éste funcione de la forma más objetiva, eficiente y eficaz, por lo cual la forma de gestión no le resulta en absoluto indiferente, máxime cuando la AdG puede afectar a cuestiones tan importantes como la asistencia y la responsabilidad. Por ello, y como paciente lo digo, la implantación de la AdG (y diría que la implantación de cualquier forma de gestión privada/concertada/…, diferente a la gestión pública directa) debería llevar aparejado el reconocimiento al paciente de la libertad de elección total y sin mermas de médico y de CAP o, para usar los términos del debate, el paciente debería gozar de Autonomía de elección (de CAP y de médico)y, a partir de aquí, que cada CAP “autónomo” aguante su vela…
En conclusión, la AdG, respecto a los sujetos, no se reduce a una relación CAP-SCS, pues el sujeto principal es el destinatario (y pagador) del servicio público: el ciudadano. Sin cuya aceptación la AdG carece de legitimidad alguna.
B. El objeto o finalidad de la autonomía.
a. General:
La finalidad de la AdG es, y debe ser (porque así lo establece la ley), la satisfacción de los intereses generales en materia de salud pública, es decir, la salud de los ciudadanos.......... debe recordarse que la satisfacción del interés particular/profesional de los profesionales sanitarios no es, por sí mismo, fundamentación suficiente.
b. Específico.
Referido al ámbito material de la AdG, puesto que la misma puede ser más o menos amplia, ..... deben delimitarse todos los ámbitos de funcionamiento del CAP con el fin de determinar a cuáles de ellos se aplica la AdG y su extensión. Sólo por nombrar algunos pueden citarse:
- Determinación de la organización interna del servicio: organización del poder (de dirección, gestión…) en el seno del CAP.
- Gestión económica:...
- Gestión de personal: ..... disciplina, responsabilidad…
- Determinación del ámbito territorial y personal de los destinatarios del mismo (los pacientes) y prestación del servicio a los mismos.
- Organización de la responsabilidad del CAP “autónomo”:.....
- Determinación de las relaciones del CAP “autónomo”....
- El ámbito o extensión de la AdG está relacionado con la forma que adopte el órgano de gestión: si tiene personalidad jurídica propia o no, por regla general el ámbito de AdG no es, ni puede ser, total y absoluto, en tal caso, no sería un CAP público.
En un CAP público no es posible la autonomía en la gestión de aspectos sustanciales del mismo, pues los mismos están reservados con carácter exclusivo a la entidad matriz. Así, la obtención de recursos económicos, la delimitación del ámbito territorial y personal del CAP, o la responsabilidad ante terceros. En otros aspectos, la autonomía no es plena, puesto que la entidad que concede la AdG se reserva la potestad de dictar normas básicas en materia organizativa, de gestión, de objetivos, etc., que deben ser cumplidas por el CAP, so pena de cancelación de la AdG. Asimismo, la entidad matriz tiene reservadas, por ley, las facultades de control de la gestión y sus resultados......Puede decirse que más que una AdG lo máximo a lo que podría aspirar un CAP es a la descentralización de una parte de la gestión. Ciertamente, da más lustre la palabra "autonomia" (dG) que la de "Descentralización" (dG), pero es lo que hay: un CAP, mientras se mantenga como entidad pública prestadora de un servicio público, integrado en el sistema público de salud, no puede gozar de autonomía de gestión al carecer de poder pleno, exclusivo y excluyente, sobre ámbitos esenciales de la gestión (economía, ámbito territorial y personal, responsabilidad…)
C- La forma.
 La forma vendrá determinada por el ámbito de la AdG, es decir de la amplitud material de la misma.
 Como regla general puede decirse que una AdG amplia suele requerir una “personalización” del sujeto autónomo: es decir, que el sujeto autónomo tenga personalidad jurídica propia y diferenciada la organización matriz (p.ej: empresa pública, consorcio, empresa privada o concertada…).
.....
 Para debatir sobre la AdG de los CAP y concluir si es la mejor opción/solución para la satisfacción del interés general de salud pública, debe analizarse cada uno de los elementos subjetivos, objetivos y de forma antes indicados,....
La AdG es objetivo principal para un CAP cuando la gestión se realiza por una entidad (pública o privada) con personalidad jurídica propia (empresa pública o privada, fundación, entidad concertada, consorcio…), y el interés de la entidad gestora puede (suele) coincidir con el interés (ideológico) de la dirección política de la entidad matriz.
La AdG es objetivo principal para una entidad gestora de un CAP porque esta debe satisfacer dos intereses: el público encomendado, y el propio –y privado-......
Por ello, cuando el CAP no es gestionado por una entidad con personalidad jurídica propia, cabe preguntarse cuál es el interés al que satisface dicha AdG, ante la cual solo cabe una respuesta: el de los profesionales del centro, puesto que la satisfacción del interés general lo predetermina/determina totalmente la entidad pública matriz.
Pongamos un ejemplo hipotético pero posible, imaginen una ciudad con diez CAPs y que todos piden AdG, el CatSalut, batiendo palmas, da el visto bueno y firma esa concesión que confiere derechos y responsabilidades. Los CAPs firmantes se constituyen en un ente gestor que debe tener personalidad jurídica propia ya que debe responder ante la entidad titular del servicio (el CatSalut) y ante los pacientes y no puede hacerse a título individual ni sus integrantes ni su director, ahí entran formas como las EBAs, cooperativas, consorcios, entidades de economía social, etc. De hecho el término AdG se empezó a extender a la par que la idea de las EBAs  por la determinación de los gobiernos y el apoyo del COMB de la época.   
Vemos que eso liga muy bien con la idea del proyecto de la innecesaria ley del Sr Comín y sus indefinidas entidades de economía social, como también liga con una ampliación del mercado y sus leyes en una AP más fragmentada y debilitada. Si al cabo de un tiempo un CAP no responde al contrato, el CatSalut puede resolverlo unilateralmente, lo que puede conllevar al cierre del mismo o la búsqueda de otro ente gestor, traspasando los pacientes a otros CAPs o a aquellos y los servicios a esa otra entidad quedando los profesionales en situación incierta. El Sr B. Ruiz estará disfrutando sobremanera.
Los ciudadanos tienen derecho a saber (y opinar y decidir) sobre aquellos aspectos organizativos del sistema de salud que pueden afectar a la prestación del servicio del que son usuarios y contribuyen a sostener. Como también tienen derecho a pensar que el hecho de que el tema de la AdG de un CAP (de su CAP, por ejemplo), que puede tener importantes efectos en la atención que se le preste, se decida “puertas adentro”, entre los profesionales, es de un corporativismo inaceptable.
Se necesita un debate abierto sobre la AdG ya que puede generar –generará- un fraccionalismo en la gestión de la sanidad pública, una debilitación de la misma, y una indescifrable variedad de formas y calidades de gestión con su correlato en resultados que pueden resultar más gravosa para el usuario e incluso empeorar en términos de calidad.......................