EN LA DEFENSA D'UNA SANITAT PÚBLICA SOCIALMENT EFICIENT

Reino Unido. Gestion sanitaria y descentralización regional. Prof Allyson Pollock, Public Health Policy Unit. University College London Diciembre2005



Realmente la izquierda en España llega al poder cuando una serie de reformas neoliberales está barriendo el continente, presionando a los gobernantes para reducir el gasto público y los impuestos. Tendrá que superar las creencias, cada vez mayores, de que el sector privado es más eficiente que el público.
            El Reino Unido fue, y continua siendo, un laboratorio experimental para el resto del mundo. El 1948 fue el laboratorio del Estado del Bienestar y las reformas que se realizaron en el campo de la salud, educación, vivienda y pensiones, se pusieron en marcha años después en Europa. En 1979, cuando Margaret Thacher llegó al poder, el grupo de Chicago y la ideología neoliberal fueron capaces de imponerse, como hemos podido ver.
Ahora como antes, España se encuentra bajo la amenaza de las asociaciones público-privadas - también llamadas partenariados -, porque la globalización hace que sea difícil que España se quede al margen de estas tendencias. España ha de estar alerta, tanto ahora como antes, porque no será inmune a los experimentos realizados en el laboratorio del Reino Unido. Tony Blair está bajo una gran presión. Tenemos un gasto público que aumenta, estamos al inicio  de una recesión, y tenemos un primer ministro que está obsesionado en conseguir la completa privatización de la sanidad, de la educación, de las pensiones, y también del transporte y la vivienda. Voy a centrarme en el tema de la salud.

El negocio de la salud

El ritmo del cambio se está acelerando y los servicios de salud pública se están fragmentando y privatizando. El Gobierno británico argumenta que no importa que todos los servicios públicos se privaticen y pasen a manos de corporaciones privadas siempre y cuando el gobierno sea el financiador.

El Gobierno británico cree que el sector privado es más eficiente y que la mejor manera de proporcionar servicios es a través del sector privado, pero manteniendo al gobierno como financiador. Algunos de vosotros recordareis que cuando el Reino Unido fue a la guerra contra Irak hizo públicas algunas de sus  políticas más controvertidas, entre ellas la política sobre los Fondation Trust Hospitals (FTH). Las críticas contra la legislación más controvertida, como la que creaba estas empresas, los FTH, se diluían en la prensa en medio de la grave crisis de la guerra de Irak.

El hombre que fue asesor de salud de Tony Blair desde 1997 a 2004, William McGuire, colaboró estrechamente en el diseño de la política sanitaria. Ahora ya ha dejado a Tony  Blair y se ha integrado plenamente en el United Health Group (UHG), una gran empresa americana que ya ha abierto sucursales en Europa. Pero no se ha ido él sólo, sino que también lo ha hecho el editor del British Medical Journal (BMJ) Richard Smith. El ascenso de  William McGuire es especialmente significativo, ya que es el presidente del cuerpo directivo del United Health Foundation. Actualmente un grupo de consultores del UHG está realizando contactos para  proporcionar servicios de salud en el Reino Unido.

Tabla 1

   ¿Porqué alguien dejaría de ser el asesor de política sanitaria del primer ministro para dedicarse enteramente al UHG?. En esta tabla está la respuesta. Éstos son los valores de las acciones de algunos de los directivos del UHG. ¿A quien no le gustaría ser William McGuire con 529 millones de dólares en “stock options”. Todos sabemos que en EEUU los servicios de salud, y entre ellos las Health Maintenance Organization (HMO), son un negocio muy importante que genera grandes beneficios y también grandes salarios. En los EEUU utilizan en algunas ocasiones la palabra compensación en lugar de salario. No sé si se comprende bien la importancia de este matiz, que es  importante en el Reino Unido, porque una compensación sugiere un tipo de consolación. Una consolación por haber tenido que denegar a 50 millones de personas un servicio de salud, porque si tú eres el responsable ejecutivo de una HMO y has sido asesor de salud, sabes que hay 50 millones de persones a las que se les va a denegar un servicio nacional de salud. De la única manera en que puedes dormir es recibiendo una compensación. Y así tenemos a William McGuire, que en el año 2002 tuvo una compensación de 9.5 millones de dólares.

Estas grandes posibilidades de negocio fueron probablemente la razón por la que el asesor de Tony Blair se decidiera por el UHG. Pero no es sólo una cuestión económica, también es una cuestión política y social. En los EEUU estas compañías colaboran con fuertes sumas de dinero en las campañas presidenciales, especialmente las republicanas, colaboraciones que luego son compensadas favoreciendo el crecimiento empresarial.

También el Reino Unido ha favorecido el crecimiento de las empresas privadas, ha hecho crecer las llamadas corporaciones domésticas, utilizando las asociaciones público-privadas. Y también España es un importante objetivo, con un  gasto sanitario del 8,5 % del PIB. Algunos gobiernos, sin embargo, han protegido sus sistemas de salud pública de la incursión depredadora del sector privado, y lo han hecho a través de diseños del sistema de financiación. No hay peligro porque los países hayan tomado medidas proteccionistas que evitan la entrada del sector privado. Así, muchos de sus esfuerzos se han dirigido a rediseñar sistemas de salud para permitir la entrada al sector privado. Y para ello hay que introducir mecanismos y medidas de mercado. Ahora, la Organización Mundial del Comercio (OMC) ha reconocido al sector salud como un objetivo de éxito económico doméstico.

La OMC reconoce las peculiaridades de los servicios de salud. La delegación comercial británica asumió la visión de EEUU de que existe una gran oportunidad de negocio en los servicios de salud, así como en los servicios sociales, incluyendo hospitales, socio sanitarios y servicios domiciliarios a pacientes externos. Así en Gran Bretaña, hemos visto cómo nuestros servicios de larga estancia, para la gente mayor y con trastornos mentales, han sido privatizados y cedidos a corporaciones empresariales, entre ellas un gran número de cadenas americanas. Este modelo particular de financiación y reparto ha obligado a establecer mecanismos de mercado. Hay un mercado y un sistema de valoración propio de los EEUU. Es el modelo, la técnica, el peritaje que se ha estado exportando a todo el mundo. ¿Cuantos de vosotros habéis oído hablar de los GRD (Grupos Relacionados con el Diagnóstico)?

            Esto es un sistema de valoración y, una vez que has introducido este sistema, tienes ya el mercado establecido. En la Gran Bretaña, el año pasado, se introdujo por primera vez el sistema de los GRD. En cuanto oyes que un gobierno, o funcionarios del gobierno, hablan de introducir los GRD, has de saber que de hecho se están introduciendo valores de mercado. Italia, Grecia, Portugal, todos están empezando a introducir o a desarrollar el  sistema GRD.

El hecho de que el Reino Unido sea un creador de modelos o un gran laboratorio donde se experimentan, con gran resonancia, los cambios de los modelos de salud, nos ayudará a comprender la repercusión que estos cambios pueden tener. Si uno entiende lo que esta pasando con la salud y si entiende los mecanismos utilizados, sabe de lo que debe estar alerta y también puede empezar a entender que es lo que necesita para proteger este sistema. Porque en la Gran Bretaña el gobierno esta eliminando las barreras para favorecer el mercado, y lo hace rediseñando todo el sistema de reparto. Esto es lo que hay, pero no podemos dejar que los proveedores sanitarios tengan más poder que las administraciones públicas que planifican.

Privatización del sistema de salud británico


Y ahora nuestro gobierno, como hizo con el sistema ferroviario está segmentando el NHS (National Health Service), nuestro sistema de salud, y creando compañías que pueden gestionar los presupuestos públicos que irán luego al sector privado.  Así pues, nuestros hospitales se están reorganizando como empresas. Ya no tienen la responsabilidad directa los ministros, porque la responsabilidad ahora será de los directores o gerentes. Esto es un modelo de privatización, si se segmentan los servicios públicos y se privatizan, el ministro ya no tiene una responsabilidad política directa. Y esto es lo que ha pasado en Gran Bretaña. Así pues, los hospitales y servicios se han fragmentado en centenares de empresas que compiten, y el regulador tendrá que poner en marcha los mecanismos de mercado. Esto hará que el mercado funcione, establecerá los precios y determinará lo que se proveerá y lo que no. De repente los ciudadanos se alejan de los servicios de salud y la cadena de responsabilidad política se rompe.

De hecho, en el Reino Unido hemos tenido cuatro fases de privatización. Algunas de estas  fases también las hemos visto en España, con pequeñas diferencias y en tiempos distintos. La primera fase, iniciada en 1979,  consistió en introducir los términos eficiencia y gestión y en alejar el médico y la enfermera de los políticos. Esto trajo consigo una mayor estratificación administrativa. Estos nuevos administrativos eran tecnócratas que creían que los servicios de salud podían funcionar como un supermercado. Podría llamarse el modelo supermercado. Nos alejamos del modelo que prima las necesidades sanitarias. De forma similar, estos administradores distanciaron a los ciudadanos de los médicos y de las enfermeras. Esto es muy importante. Esta es la primera fase y se argumentó que era necesaria para mejorar la eficiencia. Esto es lo que dijo el Gobierno “que haría el sistema más eficiente”.
La segunda fase, ya en 1991, fue la introducción de un mercado interno. Se separaron las funciones de compra y provisión de servicios. Nuestros hospitales y  servicios sanitarios se convirtieron en proveedores, y se introdujeron, compradores y vendedores, para utilizar el lenguaje y la disciplina del mercado. También se crearon las corporaciones o empresas públicas, porque en aquel momento el sector privado no debía introducirse, excepto en dos áreas concretas, la de los comedores y la de los servicios de limpieza y lavandería, que sí se privatizaron. De esta forma se introdujo el mercado interno. Luego el Gobierno creó las FTH, las empresas hospitalarias.
Con la creación en el año 1992 de las empresas público-privadas, se introducen los fundamentos del partenariado público-privado (PPP), y con las Iniciativas de Financiación Privada (PFI) el Gobierno introduce ya de lleno al sector privado en la gestión. Ya no tendrá que inspeccionar los edificios, los hospitales y otros centros sanitarios. Se han pasado al sector privado, y hay que pedirles a ellos que hagan inversiones por ser los propietarios y los que han de hacer funcionar los servicios. De esta forma, el Gobierno se convierte en arrendatario. El sector privado es el propietario y el Gobierno actúa como recaudador de impuestos y como arrendatario. Este modelo esta siendo muy criticado en el Reino Unido, pero él lo ha diseñado y lo está exportando a todo el mundo. Se está exportando a Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Grecia, Italia, Portugal, y estoy segura que también a España, con gran repercusión. El efecto es pasar la propiedad y el control de estos servicios desde las instituciones y empresas públicas hasta las compañías privadas, bancos y accionistas. Es la tercera fase, y esto tiene un efecto y una repercusión enorme.
Una vez privatizada gran parte de la estructura del NHS, el Gobierno está privatizando la fuerza de trabajo clínica, los médicos y las enfermeras. Efectivamente, recientemente, nuestro Royal College de enfermeras ha llevado al Gobierno a juicio, precisamente por este plan de privatizar la fuerza de trabajo y transferirla a empresas privadas. Así pues, esta es la cuarta y última fase, iniciada en el año 2000.
Cuando el Gobierno introdujo el nuevo modelo dijo que el sector privado era más eficiente a la hora de construir edificios, pero también dijo: “Dejad que el sector público haga lo que sabe hacer mejor que es dirigir y hacer funcionar los servicios clínicos”. Pero luego, pasados tres años, el Gobierno dijo que el sector privado es tan eficiente que también tendría que dirigir el funcionamiento de los servicios clínicos. No es una casualidad que el asesor de Tony Blair fuese del UHG y volviese a él, porque ellos saben de las grandes oportunidades que se están desarrollando en estos momentos.

La financiación del nuevo modelo

Nuestro gobierno está muy ocupado privatizando lo que es más rentable, como son las intervenciones de cataratas y las prótesis de cadera,  que se pasan al sector privado. Esto está provocando una enorme inestabilidad financiera, porque este dinero antes iba al NHS. En los resultados económicos de los últimos meses se puede ver el aumento de la deuda y la crisis financiera de nuestro NHS. Los hospitales están cerrando plantas y reduciendo camas porque el dinero no les llega ya que se va al sector privado. Así, los hospitales no pueden funcionar y están recortando prestaciones y cerrando servicios como nunca.

        Figura 1. Pagos a realizar con la Iniciativa de Financiación Privada (PFI)
      

Esta es la deuda que tiene el Gobierno y la que los que pagamos impuestos estaremos pagando durante los próximos 30 años. Así los 17 billones de libras se convertirán en más de 100 billones de libras a devolver. Esto es lo que nuestra prensa llama hipotecar el futuro, debido a la financiación de la deuda. Esta forma de financiar la deuda es muy cara, pero aún así, el Gobierno decide utilizarla. Es una decisión política y no tiene nada que ver con el gasto público, ni con el control del gasto público, ni con los límites de este gasto. Sí salen ganando los directivos, los asesores financieros, los consultores y los abogados, que son los que, lógicamente, están exportando  este modelo al extranjero, y también los grandes bancos y las empresas que están compitiendo por los recursos gubernamentales. Es una nueva fórmula del imperialismo británico.

Respecto al nuevo modelo organizativo, éste se caracteriza, como ya hemos dicho anteriormente, por la fragmentación del sistema y por el aumento de la distancia entre el político, el personal sanitario y el paciente. Con el nuevo modelo también se están  cerrando servicios y se están reduciendo el número de camas, casi en un 33%, y eso que el Reino Unido es uno de los países de la OCDE con menor número de camas por habitante.
El enorme coste de esta transformación ha obligado al Gobierno a recortar el presupuesto de personal hasta en un 25% en las áreas médicas y de enfermería. Es una cuestión ideológica. Ahora sabemos que nuestros ministros tienen una gran fe en la ideología del sector privado. Así es como ha funcionado la propaganda gubernamental y así es como se está extendiendo la privatización.

Las Fundaciones
¿Sabéis que tenemos Fundaciones? Nuestro Ministro de Salud vino a España y dijo que los españoles están haciendo Fundaciones Hospitalarias. Es maravilloso, maravilloso, y nuestras Fundaciones (las FTH) son corporaciones que pueden privatizar servicios a base de crear empresas asociadas y hacer así más beneficios. Las corporaciones de atención a la salud pueden encargarse de las salas y del personal a través del sector privado. Así, de esta manera, se está introduciendo la inversión privada. Pero el Gobierno no está satisfecho con convertir los hospitales en corporaciones y el personal en algo intercambiable  y está acelerando el proceso. Así, el presupuesto va a las autoridades responsables del servicio para proporcionar atención sanitaria, y de aquí a las corporaciones del sector privado. De esta forma el Gobierno podrá coger todo el dinero del NHS y decir a las empresas: aquí tenéis! Vosotros decidís a quienes y cómo se les asignan los servicios de salud... en otras palabras, están decidiendo y casi asegurando.
Las Fundaciones tendrán más dinero, más recursos porque son una iniciativa política. El Gobierno necesita que funcionen y mientras tanto hay hospitales generales a punto de desmantelarse y arruinarse, porque los hospitales que no son fundaciones no tendrán posibilidades, como lo recoge ya la prensa británica. Estas Fundaciones tienen ahora unos poderes extraordinarios: ya no son hospitales del NHS, ya no son servicios públicos bajo el control y soporte público, ahora pueden privatizar directamente los servicios clínicos, y esto lo pueden conseguir a través de una mayor financiación externa, privada. Por ejemplo, el hospital donde yo trabajo, en Londres, está incorporando socios americanos para dirigir y repartir los servicios. Tenemos a la Harvard Medical School incorporada, y tenemos ofertas de la Clínica Mayo para dirigir servicios clínicos de radiología y de patología.
La velocidad en que todo esto está pasando es muy rápida, de vértigo. Los responsables del NHS ya no son profesionales sino, y cada vez más, la “industria”. Así, el Gobierno está contratando directivos y gestores de la corporaciones privadas para dirigir nuestros  departamentos de salud y para ayudar a trocear el NHS. Este es otro ejemplo del partenariado público-privado.

La privatización de la Atención Primaria

He hablado sobre cómo se han privatizado los hospitales y los presupuestos del Gobierno, y ahora voy a explicar el proyecto de privatización de los servicios de atención primaria. El Gobierno está introduciendo empresas para diseñar y repartir nuestros servicios de primaria. La atención primaria en Gran Bretaña tenía una estructura muy asentada, y era la base del sistema sanitario. Los pacientes tenían derecho a su propio médico, médico de familia, que le podía proporcionar 24 horas de asistencia sanitaria. Esto desapareció completamente en el año 2004 y ahora el Gobierno está abriendo el paso a las grandes corporaciones para que puedan organizar y dirigir las consultas de primaria. Estas grandes corporaciones contratarán las enfermeras y el resto de personal. El Ministro de Salud dijo: “Hemos animado a las corporaciones sanitarias para que encuentren nuevos mercados internos y vengan”. Este es el partenariado público-privado para la atención primaria. Ya no quedan elementos del NHS bajo control público. Todo se está rompiendo, fragmentando y privatizando.
Y así es cómo el Gobierno lo ve. El departamento de Salud elabora un presupuesto, el 70% del capital irá a una compañía como UNITED y ella contratará los servicios a los FTH y al sector privado y ahora tendríais que tener en cuenta que los médicos y las enfermeras han empezado a crear empresas para contratar servicios al NHS.
Como en todas las privatizaciones lo primero que llegan son los directivos, los ideólogos, y ellos se convierten en los infiltrados. El inicio de la privatización se encuentra en las directrices de los que peritan para poder formar una empresa, pero también estamos viendo cómo los médicos y las enfermeras están formando sus propias empresas para dar servicios. Esto tiene un efecto catastrófico para la salud pública porque lo que se fomenta es la fragmentación, la privatización y la desintegración. Estamos viendo cómo se seleccionan los pacientes y los servicios que son más rentables. Y este no es más que el modelo de los EEUU, las HMO, porque  otra cosa que a los gobiernos les encantaría es encontrar nuevos mecanismos para reunir fondos.

La consolidación de la privatización
La presión para poner más dinero en el sector privado significa que ahora el Gobierno se encuentra bajo presión para crear nuevas formar de obtenerlo, dinero privado por cobrar a la persona que utiliza los servicios y también de las aseguradoras privadas. Aquí es donde el papel de los directivos se convierte en algo muy importante. El UHG está dirigido por el ex asesor de Tony Blair, gran experto del modelo sanitario de los EEUU. Esto significa que es experto en cómo se ha de denegar a la gente la salud y en cómo se han de introducir  copagos y costes. 

      Figura 2. Desintegración del NHS

















En esta figura puede verse cómo la prensa ve lo que está pasando con el NHS. EL ministro de salud, Milburn está dando una lección sobre la privatización del NHS, que ya es un cadáver, a todos los gatos gordos de su alrededor, diciendo: “El hueso del Gobierno (Whitehall) está desconectado del hueso de la financiación y éste del de los proveedores”.
¿Si el Gobierno se desentiende del NHS quien será el regulador? Los presupuestos están siendo dirigidos hacia el sector privado, hacia el mercado. Ya no es posible repartir los recursos según las necesidades y la población. Así, muchas de las cosas que se han de hacer en cada área es asegurar que exista un mecanismo funcional para repartir los recursos. Habría que volver a los presupuestos globales  por servicio y volver a tener una única responsabilidad por área.
Sería importante que en España no se introdujeran los GRD, porque entonces, tendrían mecanismos para desarrollar cambios en el reparto de los recursos. Lo que se necesita es un plan, un sistema integrado y también mecanismos que sean capaces de organizar la integración y distribuir los recursos de forma justa.

    Figura 3: El futuro en la atención sanitaria


















Este paciente cada vez más deberá preocuparse por no estar enfermo, y además sabe que no hay ninguna evidencia de que el sector privado pueda ser más eficiente. Sí sabemos que se pueden introducir nuevos costes. En los EEUU de cada dólar gastado, entre el 25 y el 39% son gastos administrativos. En el Reino Unido, con el antiguo NHS,cuando había un sistema integrado, los costes administrativos, eran de un 3%. Ahora son de un 12 - 15 %, y van aumentando.
Mi hospital, que es muy grande, empleaba seis persones en la dirección económico-financiera, ahora tenemos un equipo de 300 personas, y también tenemos asesores financieros del Kaiser Permanent, una HMO americana, y de Artur Anderson. Ésta es la política en nuestros hospitales. La privatización es una anti-distribución, porque toma el dinero del sector público para darlo a consultores, accionistas y banqueros.
Desde siempre, la idea de la solidaridad social era que la gente sana y rica subvencionara a los que enfermos. Así es como funcionan los servicios públicos a través de la redistribución de la riqueza con la prestación de servicios. La privatización rompe esta redistribución y elimina esta solidaridad. El sector privado sólo quiere a los ricos, gente con salud o aquellos que se pueden permitir pagar los costes sanitarios. Es muy sencillo, no es nada complicado.
Cada vez más hay más servicios que sólo están disponibles en el sector privado. ¿Cómo ha podido hacer esto Tony Blair? Todo se ha presentado como mejoras, reformas y cambio. No se ha explicado nunca cual es la razón por la que esta campaña acaba de comenzar. Porque Tony Blair y sus consejeros y ministros y toda la maquinaria del Gobierno han hecho una gran propaganda. Los médicos y las enfermeras son considerados como personal importante, pero la realidad es otra.
El Gobierno presenta su propaganda pero ésta se basa en falsedades. Ningún hospital quiere a una paciente de 80 años con morbilidad múltiple porque esto hace bajar los buenos resultados estadísticos.
Todos los hospitales han sido criticados por el tema de las listas de espera, hay una gran manipulación de los datos estadísticos. El Gobierno las utiliza para atacar a los hospitales y a los médicos y enfermeras.
El Gobierno normalmente no utiliza las publicaciones del BMJ. Pero sí una de ellas, en las que los autores afirman que la Kaiser Permanent es más eficiente que el NHS (Feachem et al, BMJ  2002). Una semana después de aparecer el artículo en que se afirmaba esto, hubieron hasta 60 respuestas por e-mail demostrando los fallos y errores de la metodología utilizada. Pero, el artículo no se retiró. Aún con todas las evidencias de imperfección, el Gobierno cita a esta HMO americana como ejemplo de cómo quiere que funcione el sistema inglés. Lo ha explicado reiteradamente. Pero sabemos que el Kaiser Permanent sólo provee a un 2% de la población de los EEUU, que son ricos y bien  remunerados, que no tiene programas educativos ni investigación en temas de salud pública, y en los datos de este artículo descubrimos que el NHS incluso, con los mismos cálculos imperfectos, es más eficiente. Tendríais que leer el artículo del BMJ, pero también nuestra crítica que se encuentra en el British J of General Practice (1). Es de señalar que nuestro escrito recibió hasta 20 cartas, y todas decían que se habría de haber publicado en el BMJ (3 meses después, el editor del BMJ que no quiso publicar nuestro trabajo, se fue a trabajar para el UHG)
(1) Br J Gen Pract. 2004 June 1; 54(503): 415–421.
Questioning the claims from Kaiser
Alison Talbot-Smith, MSc, MRCP, MFPH, Specialist Registrar Public Health Medicine, Shamini Gnani, MSc, MFPH, Honorary Research Fellow, and Allyson M Pollock, FFPH, Professor of Health Policy and Health Services Research
Public Health Policy Unit. University College London comunicación personal en las jornadas FADSP Diciembre2005